Приложение № 3 к Политике обработки и защиты персональных данных, конфиденциальности и использования файлов «cookie»
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку персональных данных, в том числе сведений о состоянии здоровья
г. Москва
Я, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью),
дата рождения «____» ______________ ________ г., документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия ________ № _____________, выдан _________________________________________________ «____» __________ ________ г.,
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________________________,
контактный телефон: ___________________, адрес электронной почты: __________________________,
(заполняется законным представителем) действующий(ая) как законный представитель пациента _______________________________________ (ФИО, дата рождения), на основании ___________________________________,
в соответствии со статьёй 9 и статьёй 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Дентал Стиль» (ОГРН 1197746608762, ИНН 7724499940, адрес места оказания услуг: 105064, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 14-16, стр. 1) (далее - «Оператор») на обработку моих персональных данных на следующих условиях.
1. Цели обработки: запись на приём и идентификация; заключение и исполнение договора на оказание платных медицинских услуг; оказание стоматологической медицинской помощи и ведение медицинской документации; проведение расчётов и оформление документов (в том числе для получения налогового вычета); информирование о ходе и результатах лечения, напоминание о визитах; рассмотрение обращений и претензий.
2. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:
2.1. Общие персональные данные: фамилия, имя, отчество; пол; дата, месяц и год рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и (или) фактического проживания; СНИЛС; ИНН (при необходимости); гражданство; контактный телефон; адрес электронной почты.
2.2. Специальные категории персональных данных (сведения о состоянии здоровья): жалобы, анамнез жизни и заболевания, результаты осмотров, обследований и диагностики, диагнозы, план и результаты лечения, сведения об оказанных медицинских услугах, рентгенологические и фотографические изображения, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении.
Я уведомлён(а) и согласен(на), что обработка сведений о состоянии здоровья осуществляется медицинскими работниками Оператора, обязанными сохранять врачебную тайну в соответствии со статьёй 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
3. Перечень действий с персональными данными и способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение - с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.
4. Передача персональных данных. Я согласен(на) на передачу моих персональных данных в объёме, необходимом для достижения указанных целей: лицам, привлекаемым Оператором для оказания услуг (лаборатории, IT-обслуживание медицинской информационной системы и др.) на условиях соблюдения конфиденциальности, а также в случаях, прямо предусмотренных законодательством. Иная передача сведений, составляющих врачебную тайну, без моего согласия не допускается, кроме случаев, установленных частью 4 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ.
5. Срок действия согласия. Согласие действует с момента его подписания в течение сроков, установленных законодательством для хранения медицинской документации (медицинская карта стоматологического больного - не менее 25 лет), и до достижения целей обработки. Согласие в части, не связанной с обязательным хранением медицинской документации, может быть отозвано в любой момент путём подачи Оператору письменного заявления по адресу местонахождения или на адрес dentalstyle.dents@gmail.com.
6. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных ООО «Дентал Стиль» (размещена на сайте https://mydents.ru/), с моими правами как субъекта персональных данных, предусмотренными Федеральным законом № 152-ФЗ, и понимаю последствия отзыва согласия.
«____» ______________ 2026 г.
_______________ / ______________________________ /
(подпись) (фамилия, инициалы)
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку персональных данных, в том числе сведений о состоянии здоровья
г. Москва
Я, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью),
дата рождения «____» ______________ ________ г., документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия ________ № _____________, выдан _________________________________________________ «____» __________ ________ г.,
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________________________,
контактный телефон: ___________________, адрес электронной почты: __________________________,
(заполняется законным представителем) действующий(ая) как законный представитель пациента _______________________________________ (ФИО, дата рождения), на основании ___________________________________,
в соответствии со статьёй 9 и статьёй 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своём интересе даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Дентал Стиль» (ОГРН 1197746608762, ИНН 7724499940, адрес места оказания услуг: 105064, г. Москва, ул. Земляной Вал, д. 14-16, стр. 1) (далее - «Оператор») на обработку моих персональных данных на следующих условиях.
1. Цели обработки: запись на приём и идентификация; заключение и исполнение договора на оказание платных медицинских услуг; оказание стоматологической медицинской помощи и ведение медицинской документации; проведение расчётов и оформление документов (в том числе для получения налогового вычета); информирование о ходе и результатах лечения, напоминание о визитах; рассмотрение обращений и претензий.
2. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие:
2.1. Общие персональные данные: фамилия, имя, отчество; пол; дата, месяц и год рождения; реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и (или) фактического проживания; СНИЛС; ИНН (при необходимости); гражданство; контактный телефон; адрес электронной почты.
2.2. Специальные категории персональных данных (сведения о состоянии здоровья): жалобы, анамнез жизни и заболевания, результаты осмотров, обследований и диагностики, диагнозы, план и результаты лечения, сведения об оказанных медицинских услугах, рентгенологические и фотографические изображения, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении.
Я уведомлён(а) и согласен(на), что обработка сведений о состоянии здоровья осуществляется медицинскими работниками Оператора, обязанными сохранять врачебную тайну в соответствии со статьёй 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
3. Перечень действий с персональными данными и способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение - с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.
4. Передача персональных данных. Я согласен(на) на передачу моих персональных данных в объёме, необходимом для достижения указанных целей: лицам, привлекаемым Оператором для оказания услуг (лаборатории, IT-обслуживание медицинской информационной системы и др.) на условиях соблюдения конфиденциальности, а также в случаях, прямо предусмотренных законодательством. Иная передача сведений, составляющих врачебную тайну, без моего согласия не допускается, кроме случаев, установленных частью 4 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ.
5. Срок действия согласия. Согласие действует с момента его подписания в течение сроков, установленных законодательством для хранения медицинской документации (медицинская карта стоматологического больного - не менее 25 лет), и до достижения целей обработки. Согласие в части, не связанной с обязательным хранением медицинской документации, может быть отозвано в любой момент путём подачи Оператору письменного заявления по адресу местонахождения или на адрес dentalstyle.dents@gmail.com.
6. Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Политикой в отношении обработки и защиты персональных данных ООО «Дентал Стиль» (размещена на сайте https://mydents.ru/), с моими правами как субъекта персональных данных, предусмотренными Федеральным законом № 152-ФЗ, и понимаю последствия отзыва согласия.
«____» ______________ 2026 г.
_______________ / ______________________________ /
(подпись) (фамилия, инициалы)
Наши реквизиты:
ООО «Дентал Стиль»
ИНН 7724499940
КПП 772401001
Юридический адрес: 115551, г. Москва, проезд Шипиловский д. 45, кор. 1
Фактический адрес: 105064, г. Москва, ул. Земляной Вал 14-16 стр.1
Расчетный счет: 40702810138000339019
ПАО СБЕРБАНК г. Москва
Корреспондентский счет:
30101810400000000225
БИК 044525225
ОГРН 1197746608762
ОКФС 16
ОКОПФ 67
ОКОНХ 91514
ОКПО 56743954
ОКОГУ 49013
ОКАТО 45296590000
ОКВЭД 86.23
ООО «Дентал Стиль»
ИНН 7724499940
КПП 772401001
Юридический адрес: 115551, г. Москва, проезд Шипиловский д. 45, кор. 1
Фактический адрес: 105064, г. Москва, ул. Земляной Вал 14-16 стр.1
Расчетный счет: 40702810138000339019
ПАО СБЕРБАНК г. Москва
Корреспондентский счет:
30101810400000000225
БИК 044525225
ОГРН 1197746608762
ОКФС 16
ОКОПФ 67
ОКОНХ 91514
ОКПО 56743954
ОКОГУ 49013
ОКАТО 45296590000
ОКВЭД 86.23